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PRINCIPI E PRASSI DELLA RIABILITAZIONE VESTIBOLARE
Dott.Leonardo MANZARI
Specialista Otorinolaringoiatria . Membro AIOLP.
La terapia vestibolare riabilitativa è una terapia funzionale e non e’
dunque in grado di interferire con gli agenti etiologici e coi meccanismi patogenetici .
Il suo obiettivo è esclusivamente il ripristino delle funzioni
alterate , ottenuto favorendo l’attività adattativo – compensatoria o inducendo
l’abitudine allo stato patologico .
Si utilizza con l’intento di riprogrammare la funzione dell’equilibrio
o un suo sottosistema dopo aver preso in considerazione gli elementi che hanno determinato
la patologia e quelli che sono ancora funzionanti nel sistema.
Le sue strategie non sono dunque in relazione con il tipo di patologia
ma con la situazione funzionale del sistema vestibolare e delle sue componenti .
Per questo motivo il tentativo riabilitativo deve essere sempre
preceduto da parte del vestibologo da una accurata valutazione della funzione delle varie
componenti del controllo oculomotorio e posturale del soggetto , comprendendo anche l’apparato
muscolo scheletrico .
In tal modo si riesce ad individuare correttamente i riflessi che
necessitano di correzione e quelli invece che hanno capacità di vicariare la funzione
lesa .
La Riabilitazione vestibolare prevede 4 fasi fondamentali :
- selezione dei pazienti
- programmazione dei protocolli
- effettuazione degli esercizi
- monitoraggio dei risultati
1)Selezione
dei pazienti
Occorre valutare essenzialmente se :
-il paziente necessiti di una rieducazione
-se è adatto o meno ad una terapia di questo tipo
La sola indicazione assoluta alla R.V. è la difficoltà di adattamento
ad una disfunzione stabilizzata.
Nel caso delle patologie periferiche infatti il compito della R.V. è
solo quello di favorire o accelerare i naturali processi di compenso spontaneo.
Di fronte dunque ad una difficoltà di adattamento è fondamentale che
il vestibologo si dedichi alla ricerca delle cause ( patologie centrali , età , muscolo
tensione da disfunzione rachidea e/o da disordine cranio mandibolare, psicologiche ,etc.).
Si dovrà dunque dedicare alla rimozione delle cause (cosiddetta fase
multidisciplinare) in accordo con altri specialisti( fisiatra , odontoiatra e/o gnatologo,
psichiatra , oculista ). Qualora dovessero persistere delle difficoltà si procederà alla
rieducazione non strumentale e strumentale.
L’approccio rieducativo nel paziente acuto prevede una
mobilizzazione precoce , il non ricorso a farmaci sedativi se non nei primi 2-3 giorni con
l’intento di facilitare i processi fisiologici di adattamento.
La terapia rieducativa nel paziente cronico-periferico-misto prevede la
riorganizzazione dell’adattamento , dal momento che , se il paziente in esame non si
"adatta" deve comunque esserci una "patologia" oppure una
"incapacità" del SNC ad adattarsi.
Possibili strategie dunque sono:
-favorire il compenso vicariante(lavoro ad occhi chiusi)
-favorire la sostituzione funzionale( esercizi di fissazione durante
movimenti del capo e durante la marcia)
-favorire il learning (marcia su percorsi memorizzati)
-favorire l’habituation: (point de mire, VHT di Norrè)
-favorire il transfer : stimoli NOC per cercare di far sparire un
Ny spontaneo
Nel caso di Vestibolopatia ricorrente ( tipo Malattia di Meniere) a
tutt’oggi non esiste una strategia di rieducazione "sicura" , tale da
prevenire le crisi.( si potrà eventualmente cercare soltanto di abbassare la
reflettività attraverso esercizi di habituation)
Fino a qualche tempo fa si riteneva che la sola indicazione al
trattamento riabilitativo fosse la lesione periferica . Ma un criterio di selezione dei
pazienti di questo tipo è veramente molto limitativo!!
Infatti il compito della rieducazione in questo tipo di pazienti è
quello di accelerare il recupero del compenso spontaneo .
Molto più interessante è il caso della lesione del Sistema Nervoso
Centrale che coinvolga anche i centri deputati alla riprogrammazione adattativa .In questi
soggetti constatata la scarsa attività della terapia farmacologica , l’approccio
riabilitativo risulta spesso determinante e capace di confezionare risultati spesso
sorprendenti!!!
E così le stesse considerazioni valgono per il soggetto anziano .
Ciò detto nel selezionare i pazienti e nell’informarli sulle
prospettive di miglioramento , occorre tener presente che vari fattori soggettivi possono
limitare i risultati di una terapia riabilitativa.
Questi ultimi sono :
 | età avanzata |
| patologia centrale o mista |
| lesione vestibolare periferica bilaterale |
| concomitanti disturbi visivi |
| concomitanti patologie osteo artro muscolari |
| ansia |
| depressione |
| tendenza alla somatizzazione |
| fobie |
| mancanza di tempo da dedicare agli esercizi |
| mancanza di spazi , attrezzature o ambienti idonei |
| terapie concomitanti con farmaci sedativi |
Vi sono altresì fattori che controindicano una scelta riabilitativa :
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difficoltà o non disponibilità a collaborare |
 | stato ansioso depressivo grave |
| patologia evolutiva o comunque non stabilizzata ( M.di
Meniere in fase iniziale) |
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Dunque riveste particolare importanza per il lavoro di una equipè
"vestibologica" l’utilizzo e la conoscenza di una serie di nozioni
fisiatriche , odontoiatriche e posturali oltrechè di quelle specifiche.
La valutazione delle limitazioni di organi extravestibolari vengono
effettuate mediante l’utilizzo di una serie i tests idonei ed opportunamente valutate
nel monitoraggio dei risultati.
Quindi ci siamo serviti di :
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"localization test" |
| "test di svincolo occlusale in stabilometria " |
| "test dei rotatori dell’anca" |
| "test Kinesiologico secondo Goodheart modificato" |
| "baropodometria computerizzata " |
| "test dei pollici" |
| "test degli abduttori" |
| "test degli estensori" |
| "test di Fukuda" |
| "tests stabilometrici con capo retroflesso" |
I pazienti così valutati sono altresì sottoposti alla
somministrazione di tests per la quantificazione dei problemi ansioso depressivi
concomitanti e tests per la disabilità.
Tutti i pazienti prima dell’ ingresso in Riabilitazione sono
valutati con :
| Visita Otorinolaringoiatria |
| Stabilometria statica con : "Occhi aperti" ed "Occhi chiusi",
"Capo retroflesso", "Svincolo occlusale" |
| Baropodometria |
| Audiometria tonale liminare |
| Impedenzometria con studio dei Riflessi Cocleo-stapediali |
| Videonistagmoscopia: ricerca del Nistagmo spontaneo, H.S.T.,ricerca del nistagmo di
posizione e di posizionamento |
| Studio della marcia sec.Untemberger |
| Esami cocleo-vestibolari:Prove caloriche(sec.FITZGERALD-HALLPIKE);Test rotoacceleratori
(0.05 Hz) |
| Studio computerizzato dei movimenti oculari: SACCADICI E PURSUIT |
2) La programmazione dei protocolli
Si è spesso discusso sull’opportunità dell’utilizzo di
protocolli standardizzati.
Qualora sia necessario standardizzare una terapia del genere è
evidente che ciò nasce da una esigenza di esemplificare l’approccio , favorire una
valutazione statistica dell’efficacia delle tecniche e ridurre i tempi di
programmazione della terapia .
Tutti gli esperti del settore sono invece concordi nel giudicare troppo
importanti le variabili individuali , tanto che queste sono fondamentali nel valutare una
scelta individualizzata.
Le tecniche rieducative possone essere distinte in :
-tecniche rieducative specifiche per il controllo posturale statico e
dinamico
-tecniche mirate alla rieducazione del controllo oculomotorio.
Le tecniche di Riabilitazione vestibolare prevedono essenzialmente 2
metodiche : tecniche non strumentali e tecniche strumentali .
3) L’effettuazione degli
esercizi
La rieducazione deve essere iniziata il più precocemente possibile.
La sede ideale rimane il domicilio del paziente anche se i controlli
ambulatoriali hanno soprattutto il compito di controllo e verifica eventuale del
protocollo.
La durata della rieducazione è di solito non superiore a 3 mesi, ma
soprattutto durante la terapia domiciliare è preferibile mantenere un rapporto duttile
con il paziente.
4) Monitoraggio dei risultati
L’ultima fase di una RV è quella di "misurare" i
risultati ottenuti ripetendo periodicamente i tests già utilizzati per il bilancio
funzionale e la compilazione di tabelle di riferimento con scala numerica. Di valutazione
soggettiva ed oggettiva delle funzioni rieducate.
Le terapie farmacologiche
concomitanti
E’ un buon consiglio che durante la RV non si utilizzino dei
farmaci ad azione sedativa sul SNC o che ritardino i processi di compenso e/o di
guarigione della funzione lesa.
E’ buona norma piuttosto utilizzare farmaci nootropi che abbiano
attività facilitante, meccanismi di plasticità e di adattamento neuronale.
Farmaci neurotrofici ad azione varia: Citicolina, Estratto di Gingko
Biloba, Glicerofosforilserina, Liposomi di fosfolipidi, Idebenone, L-Acetil-Carnitina,
Oxiracetam, Piracetam.
Quest’ultimo :
| Aumenta l’utilizzazione del glucosio e dell’ossigeno a livello cerebrale per
azione diretta sulle vie ossidative senza produxione od accumulo di lattati o di radicali
liberi ; |
| In condizioni di ipossia attiva l’enzima adenilatokiva che interviene nella sintesi
dell’ATP, il cui pool risulta pertanto aumentato; |
| Esplica un’azione anabolica sulla sintesi proteica neuronale; |
| A livello delle membrane aumenta la sintesi di molti fosfolipidi; |
| Attiva la sintesi di due secondi messaggeri, l’AMP ciclico ed il
fosfatidilinositolo (P.I.); |
| Attiva i meccanismi fisiologici che regolano l’attività dei canali del Calcio a
livello sinaptico. |
Tecniche per la rieducazione dell’oculomotilità
Tecniche non strumentali
| point de mire |
| ricerca della mira dopo rotazione |
| vestibular habituation training (V.H.T.) |
| tecnica five |
- Tecniche strumentali
| rotazione su una sedia |
| stimolazione otticocinetica |
| barra per movimenti oculari di inseguimento lento e rifissazione |
| rifissazione dopo rotazione |
| saccadici memorizzati |
Tecniche per la rieducazione della postura e
della marcia
Tecniche non strumentali
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La boite statica |
| La boite dinamica |
| La marcia su percorsi memorizzati |
| La marcia su tappeto morbido |
| L’autoanalisi propriocettiva |
- Tecniche strumentali
- Esercizi con la piattaforma stabilomentrica
|
Marcia su tapis roulant inclinabile |
| La stimolazione elettrica dei muscoli cervicali |
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